一、城乡居民、城镇职工门诊特定项目政策

参加城乡居民和城镇职工基本医疗保险，经市、县（市）医疗保障局确定的定点医疗机构鉴定为门诊大病、慢性病的患者，纳入门诊特定项目医疗保障范围。

（一）门诊大病项目：

1.恶性肿瘤放疗、化疗及辅助性治疗；

2.尿毒症血透、腹透及辅助性治疗；

3.器官（肝、肾、骨髓、心脏等）移植的抗排斥治疗。

（二）门诊慢性病项目：（43种）

高血压（III期）、糖尿病、甲亢、肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、慢性心衰、冠心病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭）、肝硬化失代偿期、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全、风湿性和类风湿性关节炎、脑血管病（脑梗塞、脑血栓、脑出血）、难治性癫痫、重症肌无力、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神疾病、1 4岁以下儿童脑瘫、慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗）、缺铁性贫血、过敏性紫癜、甲状腺功能减退症、帕金森病、脉管炎、深静脉血栓形成、慢性支气管炎、支气管扩张症、痛风、银屑病、硬皮病、风心病、高位截瘫、干燥综合症、植物人、血友病、舞蹈病、僵人综合征、艾滋病抗病毒治疗、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病（含真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）等规定门诊慢性病所发生的门诊医疗费用，城镇职工、城乡居民医疗保险基金给予定额报销。

二、城乡居民、城镇职工门诊慢病、大病起付标准：

1.城乡居民：

在一个年度内，城乡居民慢性病门诊起付标准为每人每年360元（每季度90元）；大病起付标准为每人每年600元。

2.城镇职工：

在一个年度内，城镇职工慢性病门诊起付标准为每人每年700元（每季度175元）；大病起付标准为每人每年700元。

两种及以上病种收取一个起付标准。患有两种以上（含两种）慢性病，统筹基金年度最高支付限额，按两个病种（取最高）定额标准合并计算。

三、 城乡居民、城镇职工住院支付比例：

1.城乡居民门诊支付比例：三级甲等医院支付比例为75%；尿毒症血透、腹透及辅助性治疗门诊大病支付比例在各级医院均为80%。

2.职工支付比例：城镇职工支付比例为88%，退休职工支付比例为90%。

四、院前24小时费用：

城乡居民、城镇职工入院前2 4小时内发生的合规医疗费用，按普通住院比例支付；急诊死亡的参照执行。因急危重症在异地就医急诊抢救，所发生的合规医疗费用，按照异地就医普通住院标准支付；普通急诊救治且住院的2 4小时内，发生的合规医疗费，按异地就医普通住院标准支付。

五、转外就医：

（一）城镇职工：参保人转外就医的，应在医保经办机构备案。有相关转诊就医手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的5%；没有相关转诊手续的，先由个人负担符合政策规定的15%；参保人未经备案，在异地就医的，先由个人负担符合政策规定的35%，个人负担后符合政策规定的余额部分，按相关政策执行，直接结算的按就医地标准执行，未直接结算的按本地标准执行。

（二）城乡居民转诊：

1.有转诊建议（由市、县两级医疗保障部门确定的具有转诊资质的定点医院出具，并由定点医院在参保地医保经办机构备案，下同），且在医保定点医院（异地统筹区医保部门确定的定点医疗机构，下同）就医的，住院支付比例调整为65%。

2.无转诊建议，但在参保地医保经办机构备案且在医保定点医院就医的，住院支付比例调整为63%。

3.无转诊建议并且未在医保经办机构备案，但在医保定点医院就医的，住院支付比例调整为55%。

4.在非医保定点医疗机构就医的，不享受医保待遇。

5.临时外出住院支付比例：

临时外出人员，住院期间在参保地医保经办机构备案报销比例为63%；住院期间未在参保地医保经办机构备案报销比例55%。在非医保定点医院就医的不享受医保待遇。

临时外出人员因疾病发生的急诊住院支付比例按照参保地急诊相关政策执行，因意外伤害发生的急诊住院支付比例按照参保地意外伤害相关政策执行。

六、城乡居民、城镇职工大病保险待遇

一个待遇年度内，参保人在本地就医基金支付范围内的医疗费用（不包括丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目及其他不合规费用），在享受基本医疗保险待遇后，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。

1. 城乡居民最高支付限额：

城乡居民门诊大病个人自付费用，超过大病保险起付标准以上部分，按照城乡居民大病保险支付比例支付。

住院、门诊大病的参保患者，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，大病保险不设封顶线，2022年尿毒症血透、腹透及辅助性治疗门诊大病城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，城乡居民门诊大病产生的医疗费用与住院费用合并计算。城乡居民大病保险起付标准、支付比例由市医疗保障局按照省、市有关政策进行调整。

2. 城镇职工最高支付限额：

住院、门诊大病的参保患者，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，城镇职工补充医疗保险最高支付限额为45万元，城镇职工门诊大病产生的医疗费用与住院费用合并计算。城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额部分，按城镇职工补充医疗保险支付比例支付，下降2%。